お名前 (必須) お名前(ヨミ) (必須) 郵便番号(必須) 都道府県 (必須) ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村(必須) その他の住所(必須) アパート/マンション 電話番号(必須) メールアドレス (必須) FAX(任意) 希望配達頻度 毎週月1回以上 希望週にチェックを付けて下さい 【希望週】 第1週第2週第3週第4週第5週(第5週がある月のみ) 配達曜日 道外の方は上の欄・道内の方は下の欄よりお選びください。 ・道外(北海道以外の方はこちら) ---月曜日金曜日 ・道内(北海道の方はこちら) ---木曜日日曜日 時間指定 指定なし午前中14時〜16時16時〜18時18時〜20時19時〜21時 本数:大瓶(720ml) ---0本1本2本3本4本5本6本7本8本9本10本11本12本 本数:小瓶(180ml) ---0本1本2本3本4本5本6本7本8本9本10本11本12本 連絡欄