お名前 (必須)

    お名前(ヨミ) (必須)

    郵便番号(必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村(必須)

    その他の住所(必須)

    アパート/マンション

    電話番号(必須)

    メールアドレス (必須)

    FAX(任意)

    希望配達頻度

    毎週月１回以上（希望週を以下より選んでください）

    【希望週】
    ご希望の週にチェックを付けて下さい
    毎週の方はチェック不要です

    配達曜日

    道外の方は上の欄・道内の方は下の欄よりお選びください。

    ・道外（北海道以外の方はこちら）

    ・道内（北海道の方はこちら）

    時間指定

    1回あたりの本数：大瓶（720ml）

    1回あたりの本数：小瓶（180ml）

    連絡欄